Medicina

Zašto ne treba prekidati terapiju sa statinima?

Starija žena za kuhinjskim stolom uzima tabletu uz čašu vode, ilustracija redovne terapije statinima

Lek koji se prečesto isključuje

U ordinaciji često čujemo istu priču. Pacijent počne da uzima statin, lek za snižavanje holesterola, pije ga oko tri meseca, a onda ga prekine. Nekada to uradi sam, jer se oseća dobro pa pomisli da mu lek više ne treba. Nekada ga na prekid navede i sam lekar, obično iz opreza, ili zbog straha od neželjenih dejstava. U oba slučaja pravi se ista greška: lek koji štiti srce i krvne sudove isključi se baš onda kada tek počinje da radi svoj posao.

Cilj ovog teksta je da objasni zašto uopšte lečimo visok holesterol i visoke trigliceride, kako statini deluju, koji sve lekovi postoje i kada se koriste, koja su njihova stvarna neželjena dejstva i, na kraju, zašto terapija po pravilu traje ceo život, a ne tri meseca, ili šest meseci. Sve što sledi zasnovano je na evropskim smernicama za lečenje poremećaja masnoća u krvi, uključujući i najnovije preporuke iz 2025. godine.

Odmah na početku jedna važna napomena: odluku o uvođenju, promeni, ili prekidu bilo kog leka donosite zajedno sa svojim lekarom. Ovaj tekst služi da razumete zašto je terapija važna, a ne da sami menjate ono što Vam je propisano.

Zašto uopšte lečimo holesterol?

Zamislite da su krvni sudovi cevi kroz koje teče krv i donosi kiseonik svakom delu tela. LDL holesterol, koji se u narodu zove “loš holesterol”, jeste masna čestica koja putuje kroz te cevi. Kada ga ima previše, on se polako taloži u zidu krvnog suda, slično kao kamenac u vodovodnoj cevi. To taloženje vremenom formira zadebljanje zida koje sužava krvni sud i to je upravo ono što zovemo aterosklerotski plak.

Ovde je ključna stvar koju su nauka i istraživanja poslednjih godina potpuno razjasnile. LDL holesterol nije samo “faktor rizika” koji ide uz bolest. On je jedan od direktnih uzroka bolesti srca i krvnih sudova. Što je nivo LDL holesterola viši i što duže traje, to se više plaka nakupi u zidovima krvnih sudova. Plak vremenom raste i smanjuje lumen krvnog suda, a u jednom trenutku može i da pukne. Kada pukne, na tom mestu se za veoma kratko vreme stvara krvni ugrušak koji naglo zapuši krvni sud. Ako se to desi u srcu, nastaje infarkt. Ako se desi u mozgu, nastaje moždani udar.

Zato je snižavanje LDL holesterola glavni cilj lečenja. Kada spustimo LDL, usporavamo rast plaka i smanjujemo šansu da dođe do infarkta, ili moždanog udara, ili ova dva neželjena događaja značajno odlažemo.

Obavezno tražite da Vam urade LDL holesterol kad vadite krv u laboratoriji, a ne samo ukupni holesterol!

Neke laboratorije u Srbiji, čak dosta njih, rade samo ukupni holesterol i trigliceride, a zanemaruju frakcije LDL i HDL, pogotovo ako im se ne napomene. Zato uvek, kada vadite krv, napomenite laboratoriji da Vam OBAVEZNO uradi i LDL holesterol, a ne samo ukupni.

“Niže je bolje” i zašto terapija traje ceo život?

Iz velikih istraživanja znamo jedno jednostavno pravilo: kod LDL holesterola važi “niže je bolje”. Nije pronađena granica ispod koje snižavanje prestaje da koristi. Svako sniženje LDL holesterola za 1 mmol/L (to je oko 39 mg/dL) smanjuje rizik od ozbiljnih neželjenih srčanih i moždanih događaja za otprilike petinu.

Postoji i drugo važno pravilo. Ateroskleroza je hronična bolest koja počinje veoma rano u životu i polako napreduje godinama. Bitno je koliko je ukupno holesterola prošlo kroz krvne sudove tokom celog života, ne samo koliko ga ima danas. Zato je korist od terapije nešto što se skuplja tokom godina, a ne nešto što se postigne za tri meseca.

To je i najvažniji razlog zašto se statin ne sme prekinuti posle tri meseca. Lek ne “izleči” holesterol jednom zauvek. On drži holesterol niskim samo dok ga uzimate. Čim se terapija prekine, LDL holesterol se za nekoliko nedelja vrati na staro, a sa njim se vraća i kardiovaskularni rizik na staro. Osećaj da Vam je “dobro” nije dokaz da Vam lek ne treba, jer visok holesterol i rast plaka ne bole i ne daju nikakve simptome sve dok ne dođe do ozbiljnog suženja krvnih sudova, ili do pucanja plaka i posledičnog infarkta, ili moždanog udara. Statini rade tiho, u pozadini, i baš zato su dragoceni.

Kako statini rade?

Jetra je fabrika holesterola u našem telu. Statini (rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin) ulaze u tu fabriku i usporavaju jedan ključni biohemijski korak u proizvodnji holesterola tako što blokiraju enzim koji se zove HMG-CoA reduktaza. Kada jetra proizvede manje holesterola u svojim ćelijama, ona počinje da povlači više LDL holesterola iz krvi kako bi nadoknadila razliku. Rezultat je niži nivo LDL holesterola u krvi.

Jačina statina zavisi od doze u kojoj se propisuje. Jaka (visokointenzivna) terapija snižava LDL holesterol za oko 50 procenata, ili više (rosuvastatin 20 mg i 40 mg, atorvastatin 40 mg i 80 mg). Umerena terapija (rosuvastatin 5 mg i 10 mg, atorvastatin 10 mg i 20 mg, simvastatin) ga snižavaju za 30 do 50 procenata. Koliko će tačno LDL holesterol pasti zavisi i od osobe do osobe, pa se nivo holesterola ponovo proverava 4 do 6 nedelja posle uvođenja, ili promene terapije.

Koliko nisko treba spustiti holesterol?

Ne teži se kod svake osobe istom cilju, već se to određuje na osnovu prisutnih kardiovaskularnih faktora rizika za svakog pacijenta ponaosob. Ako neko ima više faktora rizika, tom pacijentu niže treba spustiti LDL holesterol i obrnuto. Grubo rečeno, ciljne vrednosti su:

  • osobe sa vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom (na primer one koje su već imale infarkt, ili moždani udar): LDL ispod 1,4 mmol/L (55 mg/dL) i sniženje od najmanje 50 posto u odnosu na početnu vrednost;
  • osobe sa visokim kardiovaskularnim rizikom: LDL ispod 1,8 mmol/L (70 mg/dL);
  • osobe sa umerenim kardiovaskularnim rizikom: LDL ispod 2,6 mmol/L (100 mg/dL);
  • osobe sa niskim kardiovaskularnim rizikom: LDL ispod 3,0 mmol/L (116 mg/dL).

Za osobe koje ponovo dožive neželjeni srčani, ili moždani događaj u kratkom roku (manje od 2 godine između događaja), a već su na maksimalnoj terapiji statinima, ciljne vrednosti LDL holesterola se spuštaju još niže, ispod 1,0 mmol/L (40 mg/dL).

Kardiovaskularni rizik se procenjuje pomoću tablica koje se zovu SCORE2 i SCORE2-OP (za starije osobe), postoje i online kalkulatori SCORE2 i SCORE2-OP. Ovi kalkulatori koriste godine, pol, pušenje, krvni pritisak i holesterol za procenu kardiovaskularnog rizika, a lekar uz to posebno uzima u obzir još i prisustvo/odsustvo šećerne bolesti, prisustvo/odsustvo hroničnih inflamatornih bolesti (npr. reumatoidni artritis), prisustvo/odsustvo bubrežne slabosti i hereditet (podatak o prisustvu kardiovaskularnih bolesti među srodnicima) koji dokazano dodatno povećavaju kardiovaskularni rizik. Ako neko već doživi infarkt, ili šlog, za njega se ne računa rizik, nema potrebe, jer taj pacijent već spada u kategoriju vrlo visokog kardiovaskularnog rizika.

Neželjena dejstva statina: šta je istina, a šta strah?

Verovatno ste čuli razne priče o statinima. Zato je važno razdvojiti ono što nauka zaista pokazuje od onoga što je preterivanje.

Mišići. Najčešća briga su bolovi u mišićima. Teško oštećenje mišića je vrlo retko, a najteži oblik (rabdomioliza) javlja se kod svega jednog do tri slučaja na sto hiljada lečenih pacijenata godišnje. Mnogi ljudi prijavljuju blage bolove u mišićima, ali kada su statini poređeni sa lažnim lekom (placebom) u strogim istraživanjima gde ni pacijent ni lekar nisu znali ko šta pije, razlika u bolovima bila je vrlo mala, ili je uopšte nije bilo. Deo problema je takozvani nocebo efekat: kada očekujemo da će nam neki lek škoditi, telo zaista počne da oseća tegobe. To ne znači da su bolovi izmišljeni, ali znači da često ne nastaju kao posledica uzimanja leka, već kao posledica naših negativnih očekivanja. Zato se, umesto potpunog prekida terapije, obično prvo proba sa drugom vrstom statina, ili sa manjom dozom.

Jetra. Kod malog broja ljudi (oko 0,5 do 2 odsto) blago porastu jetreni enzimi. To skoro nikada ne vodi u pravo oštećenje jetre. Zato se enzimi jetre (AST, ALT) nekad provere pre početka terapije, a kasnije samo po potrebi, ne rutinski.

Šećer. Statini malo povećavaju šansu da se razvije šećerna bolest, naročito kod osoba koje su ionako sklone tome. Ipak, korist od zaštite srca i krvnih sudova daleko premašuje ovaj mali rizik. Da bi se pojavio jedan slučaj šećerne bolesti, potrebno je da veliki broj ljudi uzima lek nekoliko godina.

Ostalo. Postoji vrlo mali i neizvestan porast rizika od jedne vrste moždanog krvarenja, ali ukupna korist na sve druge vrste moždanog udara je mnogo veća. Na bubrege statini nemaju značajno štetno dejstvo.

Zaključak istraživanja je jasan: prava nepodnošljivost statina je retka, a kod skoro svih pacijenata moguće je pronaći neki oblik terapije koji se dobro podnosi.

Šta ako neko zaista ne podnosi statin? Drugi lekovi?

Statin je i dalje prvi izbor za spuštanje nivoa LDL holesterola. Ali ako nijedan statin ne odgovara, ako je osoba alergična na statine, ili razvije neku od težih neželjenih reakcija, ili ako sam statin nije dovoljan da se dostigne ciljna vrednost LDL holesterola u maksimalnoj dozi, na raspolaganju su i drugi lekovi. Ovde su najnovije preporuke iz 2025. donele važne novine.

Ezetimib. Ovaj lek smanjuje preuzimanje holesterola iz creva. Sam snižava LDL holesterol za oko 15 do 22 odsto, a dodat na statin za dodatnih 20-ak odsto. Dokazano dodatno smanjuje neželjene srčane događaje kada se pridoda statinu. Često je drugi korak u lečenju visokog holesterola. Na srpskom tržištu postoje čak i fiksne kombinacije ezetimiba i statina (dva leka u jednoj tableti) koje se često propisuju.

Bempedoična kiselina (novina iz 2025). Ovo je tableta koja sprečava proizvodnju holesterola tako što blokira enzim ATP citrat liazu (ACLY), koja je u biohemijskom nizu reakcija korak ranije u odnosu na HMG-CoA reduktazu koju blokiraju statini. Njena zanimljiva osobina je što se aktivira samo u jetri, a ne u mišićima, pa su bolovi u mišićima retki, slično kao kod placeba. Sama snižava LDL za oko 23 odsto, a u kombinaciji sa ezetimibom čak oko 38 odsto. U velikom istraživanju CLEAR Outcomes smanjila je neželjene srčane događaje za 13 odsto kod ljudi koji ne podnose statine. Zbog čega treba biti oprezan: može malo da poveća mokraćnu kiselinu (supstanca koja se dovodi u vezu sa nastankom gihta), jetrene enzime (AST i ALT) i da poveća rizik od nastanka žučnog kamena (ovaj lek nije registrovan u Srbiji u momentu pisanja ovog teksta).

PCSK9 inhibitori (evolokumab i alirokumab). PCSK9 protein smanjuje preuzimanje LDL holesterola od strane jetre, tako što razgrađuje receptore za LDL holesterol na površini ćelija jetre. Ljudi koji imaju prirodno niže vrednosti ovog proteina imaju celog života niže vrednosti LDL holesterola, dok osobe koje imaju više vrednosti ovog proteina samim tim imaju više vrednosti LDL holesterola i povišen kardiovaskularni rizik. Evolokumab i alirokumab su injekcije koje blokiraju ovaj protein i koje se daju svake druge nedelje, ili jednom mesečno. Snižavaju LDL holesterol za oko 60 odsto i dodatno smanjuju rizik od infarkta i moždanog udara kada se dodaju statinu. Snižavaju i vrednost lipoproteina(a), o kome ću govoriti nešto kasnije. Koriste se kod osoba sa vrlo visokim rizikom koje ni uz statin i ezetimib ne postižu ciljne vrednosti LDL holesterola (alirokumab nije registrovan u Srbiji u momentu pisanja ovog teksta; evolokumab jeste dostupan).

Inklisiran. Nova vrsta injekcije koja “gasi” proizvodnju PCSK9 proteina čime povećava preuzimanje LDL holesterola iz krvi od strane jetre i snižava LDL holesterol u krvi za oko 50 odsto, a daje se svega dvaput godišnje (ovaj lek je dostupan u Srbiji).

Evinakumab (novina iz 2025). Injekcija namenjena osobama sa vrlo teškim naslednim oblikom visokog holesterola (homozigotna porodična hiperholesterolemija) kod kojih statini slabo deluju. Snižava LDL holesterol za blizu 50 odsto (ovaj lek nije registrovan u Srbiji u momentu pisanja ovog teksta).

Koji lek biramo zavisi od toga koliko treba spustiti LDL holesterol, od želja i mogućnosti pacijenta, kao i od dostupnosti i cene leka. U mnogim slučajevima kombinuju se dva, ili tri leka da bi se dostigao cilj.

Brže, niže, bolje: lečenje odmah posle infarkta?

Osoba koja je upravo imala infarkt, ili nestabilnu anginu pektoris u najvećem je riziku baš u prvim mesecima nakon događaja. Zato smernice iz 2025. naglašavaju pravilo “što pre, što niže, to bolje”. Intenzivna terapija se daje odmah, još dok je pacijent u bolnici. Ako se proceni da samim statinom pacijent neće dostići ciljne vrednosti LDL holesterola, još tokom bolničkog lečenja razmatra se kombinacija jakog statina i ezetimiba, umesto da se čeka mesecima. Time se ne gubi vreme u periodu kada je rizik najveći.

Zašto lečimo i trigliceride?

Trigliceridi su druga vrsta masnoća u krvi. I oni nose rizik za srce i krvne sudove, nezavisno od holesterola. I kod povišenih triglicerida statin je prvi izbor kod osoba sa visokim rizikom.

Fibrati (fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil) umereno snižavaju trigliceride, ali kod ljudi koji već uzimaju statin nisu dokazano smanjili broj infarkta i moždanih udara. Novi lek pemafibrat u istraživanju PROMINENT takođe nije smanjio neželjene srčane događaje. Zato fibrati nisu lek za snižavanje samog holesterola, ali se često dodaju u terapiju kod povišenih vrednosti triglicerida.

Poseban slučaj je ikosapent etil, pročišćena visoka doza riblje masti (omega-3 masne kiseline EPA). U istraživanju REDUCE-IT ova masna kiselina je smanjila neželjene srčane događaje za oko 25 odsto. Zato smernice iz 2025. preporučuju visoku dozu ikosapent etila (2 puta po 2 grama dnevno) uz statin kod osoba sa visokim rizikom i povišenim trigliceridima (između 1,52 i 5,63 mmol/L tj. između 135 i 499 mg/dL). Važno je znati da kombinacija EPA i DHA (dokozaheksaenska kiselina) u istraživanju STRENGTH nije dala isti povoljan efekat, tako da nije svaka riblja mast ista (ikosapent etil kao lek nije registrovan u Srbiji u momentu pisanja ovog teksta).

Kod veoma visokih vrednosti triglicerida postoji opasnost od zapaljenja gušterače (pankreatitisa). Za retku naslednu bolest sa ekstremno visokim trigliceridima (familijarni hilomikronemijski sindrom) koristi se lek volanesorsen, koji snažno snižava trigliceride i smanjuje rizik od pankreatitisa (ovaj lek nije registrovan u Srbiji u momentu pisanja ovog teksta). Kod visokih triglicerida mnogo pomažu i promene navika: mršavljenje, fizička aktivnost, manje alkohola i manje slatkiša i belih ugljenih hidrata.

Lipoprotein(a): masnoća koju nasleđujemo

Lipoprotein(a), skraćeno Lp(a), posebna je čestica masnoće čiji nivo je više od 90 odsto određen genima koje smo nasledili od roditelja. Preporuka iz 2025. je da se Lp(a) izmeri bar jednom u životu. Vrednosti iznad 50 mg/dL (105 nmol/L) povećavaju rizik za srce, a što je viši nivo, veći je rizik. Statini ga ne snižavaju, čak ga malo i povećavaju. Evolokumab, alirokumab, inklisiran i niacin snižavaju ovu vrednost, ali se ne daju posebno za Lp(a) (niacin se u Evropi ne koristi za ovu namenu jer nije pokazao korist, a ima neželjena dejstva). Trenutno ne postoji odobren lek posebno za Lp(a), ali se takvi lekovi ispituju. Zbog toga je kod osoba sa visokim Lp(a) još važnije dobro kontrolisati LDL holesterol i ostale faktore rizika.

Da li dodaci ishrani pomažu?

Mnogi se nadaju da će riblje kapsule, beli luk, kurkuma, cimet, ili crveni fermentisani pirinač zameniti lekove. Istraživanje SPORT iz 2025. pokazalo je da nijedan od ovih dodataka ishrani nije značajno snizio LDL holesterol u poređenju sa lažnom tabletom (placebom), dok ga je mala doza statina jasno snizila. Zato smernice iz 2025. jasno kažu da se dodaci ishrani i vitamini bez dokazane bezbednosti i delotvornosti ne preporučuju za smanjenje rizika od srčanih bolesti. Zdrava ishrana i dalje mnogo znači, ali kao dopuna terapiji, ne kao njena zamena.

Kako biramo lek i zašto ne prekidamo?

Sada možemo da spojimo celu priču. Uvek tražimo LDL holesterol i trigliceride iz laboratorije, nikad samo holesterol, jer je velika mogućnost da LDL holesterol neće biti urađen. Lipoprotein(a) ne tražimo rutinski, ali bi trebalo proveriti vrednost Lp(a), bar jednom u životu. Kad znamo vrednost LDL holesterola, procenimo koliko je neko izložen kardiovaskularnom riziku i koliko nisko treba spustiti LDL holesterol. Zatim počnemo terapiju sa statinom, po pravilu jakim, do najveće doze koja se dobro podnosi. Ako to nije dovoljno da se postignu ciljne vrednosti LDL holesterola, dodajemo ezetimib u terapiju, pa po potrebi PCSK9 inhibitor, s obzirom na to da bempedoična kiselina nije dostupna na srpskom tržištu. Kod povišenih triglicerida, ako statini nisu dovoljni, dodajemo fibrate, s obzirom na to da ikosapent etil trenutno nije dostupan na srpskom tržištu lekova. Kroz sve to pratimo redovno nivoe masnoća laboratorijski i korigujemo terapiju.

I najvažnije: kada jednom postignemo ciljne vrednosti LDL holesterola i spustimo trigliceride, terapiju nastavljamo. Nikako ne prekidamo! Prekid posle tri meseca vraća LDL holesterol, trigliceride, kao i kardiovaskularni rizik na staro, a aterosklerotski plak nastavlja da raste kao i ranije. Neželjena dejstva terapije jesu moguća, ali su kod modernih lekova retka i najčešće rešiva promenom leka, ili doze, a ne potpunim prekidom. Ako sumnjate da Vam neki lek smeta, to je razlog da se javite Vašem lekaru i zajedno nađete rešenje, a ne da samostalno prestanete sa terapijom.

Lečenje povišenih vrednosti LDL holesterola i triglicerida je ultramaraton koji traje ceo život, a ne trka na sto metara. Upravo istrajnost, iz nedelje u nedelju i iz godine u godinu, čuva srce i krvne sudove i produžava zdrav život.

Autor teksta: dr J. Dubljanin

Izvori:

  1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111-188.
  2. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2025) 46, 4359-4378.